TUS' da ÇIKAN SORU ÇEŞİTLERİ

TIPTA UZMANLIK SINAVINDAKİ SORU TİPLERİ

TIPTA UZMANLIK SINAV'ında yaklaşık 15 farklı tarzda soru sorulmaktadır. Bu yazı bu soru çeşitlerini incelemekte; çalışırken ve sınav esnasında nelere dikkat edileceği konusunda ipuçları sunmaktadır.

1. BASİT BİLGİ SORULARI
Bu sorular, herhangi bir özellik arz etmezler, sadece yalın bilgiyi ölçerler.

Örnekler:

Soru: Aşağıdaki enzimlerden hangisi H.pylorinin tanımlanmasında kullanılır? (Eylül 2000)
a. Hyalüronidaz
b. DNA az
c. Lesitinaz
d. Kinaz
e. Üreaz
(Cevap E)

Soru: Protrombinin karaciğerde sentezi için gerekli olan vitamin aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-1994)
a. Vitamin A
b. Vitamin C
c. Vitamin K
d. Vitamin B6
e. Vitamin B12

K vitamini, pıhtılaşma faktörlerinden, Faktör II, VII, IX, X, protein C ve protein S'nin posttranslational
karboksilasyonunda görev alır. Protrombin faktör II'dir. K vitamini eksikliğinde karaciğerde yapımı
azalır.
(Cevap C)

Soru: Sistemik milier tüberküloz hangi yolla yayılır? (Eylül 1989)
a. Pulmoner arter
b. Bronşial arter
c. Pulmoner ven
d. Lenfatik yayılım
e. Direkt yayılım

Tüberküloz basilinin bir kısmı lenfatiklerle duktus torasicus, oradan venöz dolaşım ve akciğere gelir.
Buradan akciğer kapillerlerini geçerek sol kalbe ulaşır ve tüm vücuda yayılıp milier tüberküloza yol
açar.
(Cevap C)

2. OLUMSUZLUK SORULARI

Bu sorularda kritik kelime soru cümlesinin sonundadır. Aşağıdaki sorulardaki son kelimelerdeki olumsuzluk takılarına dikkat edin.

Nisan-2003 TUS'unda olumsuzluk kelimesiyle biten soru sayısının tam 46 olduğunu biliyor musunuz?

Soru: Konjenital toksoplazmozis'de aşağıdaki semptomlardan hangisi bulunmaz? (Eylül 1989)
a. Veziküler deri döküntüsü
b. Intrakranial kalsifikasyon
c. Hepatomegali
d. Lenfadenopati
e. Koryoretinit

Konjenital toksoplazmozda parazit plasenta yoluyla bebeğe geçer. Erken dönemdeki geçişlerde düşük gözlenir. Gebeliğin son dönemindeki geçişte ise doğumda çok ağır ve şiddetli seyreden tablo ortaya çıkar. Kronik korioretinit, sarılık, hepatosplenomegali, makülopapüler döküntü, trombositopenik purpura, intrakranial kalsifikasyon, opistotonus, konvülziyon, hidrosefali yada mikrosefali ve lenfadenopati görülür. Döküntü veziküler değildir, makulopapüler'dir.
(Cevap A)

Soru: Aşağıdakilerden hangisi diyabetik otonomik nöropatiye bağlı bir komplikasyon değildir? (Nisan 2000)
a. Gastroenteropati
b. Postural hipotansiyon
c. Empotans
d. Radikülopati
e. Atonik mesane

Diabet hastalarında uzun dönemde sıklıkla otonom nöropati ve buna bağlı semptomlar vardır. Otonom
nöropati, primer olarak polinöropatili diyabetiklerde oluşur ve postural hipotansiyon, terlemede bozukluk, erkeklerde empotans ve retrograd ejekülasyon, mesane işlevinde bozulma, mide boşalmasının gecikmesi, özefagus disfonksiyonu, konstipasyon veya diyare yada nokturnal diyareye neden olabilir. Valsalva manevrasına veya ayağa kalkmaya yanıt olarak kalp hızındaki değişiklikler ve derin nefes alma sırasında kalp hızı değişiklikleri diyabetiklerde otonom nöropatinin klasik belirtileridir.
(Cevap D)

Soru: Primer amenoreli bir genç kızda hormonal tedavi ile vajinal kanama gelişiyorsa hangisi düşünülmez? (Nisan 2002)
a. Turner sendromu
b. XY gonodal disgenezis
c. Konjenital adrenal hiperplazi
d. Androjen insensitivite sendromu
e. Hipotalomo-hipofizier yetmezlik

    Androjen insensitivitesi (testiküler feminizasyon sendromu) primer amenorenin 3. sıklıkta gözlenen sebebidir. Etkilenmiş hastalarda testosteron reseptörlerinde defekt olup karyotip 46, XY'dir ve
X'e bağlı dominant veya resesif geçiş bu defektinnedeni olabilir. Hastalarda müllerian kanal inhibe edici faktör üretimi olması ve normal fonksiyon gösteren testislerin bulunmasına karşın dişide iç genital organların hiçbirisi yoktur. Etkilenmiş bireylerde kör vajinal cep, iyi gelişmiş meme dokusu, az miktarda aksiller ve pubik kıllanma ve normal dış kadın genitalyası bulunur. Androjen insensitivitesi sonucunda belkide hipotalamohipofizer aksın feedback inhibisyonunun yokluğu nedeniyle LH konsantrasyonları artmıştır. Artmış LH ve androjen düzeyleri nedeniyle etkilenmiş hastalardaki östradiol düzeyleri de normal
erkeklerinkinden daha fazladır.
(Cevap D)

3. KARŞILAŞTIRMALI TABLO SORULARI

Her sınavda en az 20-25 soru karşılaştırmalı tablolardan sorulmaktadır. Bu sebeple bolca tablo incelemek önemlidir. Bu bölümde sadece tablolarda bulanan karşılaştırmalar ve ilgili TUS soruları örneklerini inceleyebilirsiniz.

Soru: Plazmodyum türlerinin eritrositlerde yol açtığı aşağıdaki belirtilerden hangisi Plazmodium malaria ile ilişkilidir? (Nisan 2000)
a. Eritrositlerde büyüme
b. Eritrositlerde schüffner tanecikleri
c. Eritrositlerde muza benzer gametosit
d. Eritrositlerde çift kromatinli trofozoidlerin oluşumu
e.Eritrositlerde rozete benzetilen 8 merozoitli olgun şizont oluşumu

Malaryada eritrositlerde Schüffner tanecikleri P. vivaxta, muza benzer gametosit oluşumu P. falciparumda görülür. Rozet şizontları ise P. malariaya özgüdür.
(Cevap E)

Soru: Arteryel vazodilatör bir ilaç aşağıdaki değişikliklerden hangisini oluşturur? (Nisan 2002)
a. Kalp atım hızında azalma
b. Plazma renin aktivitesinde artma
c. Kardiyak output'ta azalma
d. Plazma volümünde azalma
e. Renal kan akımında azalma

Hidralazin damar endotelinden nitrik oksid (NO) salıverilmesine, damar düz kas hücrelerinde hiperpolarizasyona ve hücre içi depolardan kalsiyum salıverilmesinde azalmaya neden olur. Arteriyollerde gevşemeye neden olurken venülleri etkilemez dolayısıyla ortostatik hipotansiyon görülmez. Antihipertansif ilaçların (özellikle de sempatolitiklerin) aksine böbrek kan akımını artırır. Gebelik sırasında gelişen pre-eklampsi ve eklampsi olgularının acil tedavisinde kullanılır.

Hidralazin'in yan etkileri:

Refleks taşikardi ve renin salgısında artışa neden olduğundan bir diüretik veya beta-blokörle beraber kullanılır. SLE benzeri nefrit tablosu yapması en önemli yan etkisidir.

Periferik nöropatiye neden olur. Piridoksin ile tedavi edilebilir.
(Cevap B)

Soru:Daha sıklıkla servikal, supraklavikular ve mediastinal lenf düğümlerini tutan genelllikle adölesan ve genç erişkinlerde ortaya çıkan kadınlarda erkeklere göre daha sık rastlanan ve prognozu iyi olan Hodgkin hastalığı alt tipi aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2001)
a. Lenfosit üstünlüğü
b. Nodüler skleroz
c. Mikst hücreli tip
d. Lenfosit kaybı, diffüz fibrozis
e. Lenfosit kaybı, retiküler varyant

Nodüler sklerozan Hodgkin Hastalığının, en sık görülen formudur. Reed Stenberg hücrelerinin özel bir varyantı olan laküner hücreler görülür ve dokuda geniş kollajen bantlar vardır. Kadında sık görülür. Alt servikal, supraklaviküler ve mediastinal lenf nodlarını tutar. Hastaların çoğu genç erişkindir. Evre I ve Evre II'de yakalandığında prognoz çok iyidir.
(Cevap B)

Soru: Aşağıdaki NSAII'lardan hangisinin plazma eliminasyon yarı ömrü en uzundur? (Eylül 2002)
a. Tolmetin
b. Diklofenak
c. Ibuprofen
d. Ketoprofen
e. Oksaprozin
(Cevap E) (Tabloya bakınız)

4. ŞEKİL SORULARI

Anatomide, kardiyolojide (EKG Soruları) ve Halk Sağlığında şekil ve grafik soruları yer almaktadır.Bu şekilleri dikkatle incelemek ve ayrıntının nerede olduğunu anlamak gerekir.

İşte örnekler:

Soru:

                                   

Erkeğin genital organlarını gösteren yukarıdaki şekilde X ile belirtilen oluşum aşağıdakilerden hangisidir?
a. Epididimis
b. Üreter
c. Ductus ejaculatorius
d. Ductus excretorius
e. Ductus deferens
(Cevap E) Bkz. Şekil

Soru:                    
  

Bir bölgede meydana gelen bir salgında etken henüz belirlenememiş, sadece yukarıdaki grafikte verilen salgın eğrisi elde edilmişse bu, aşağıdakilerden hangisine uyan türde bir salgındır? (Nisan 1993)
a. Solunum yolu ile meydana gelen epidemi
b. Vektörle meydana gelen epidemi
c. Direkt temas epidemisi
d. Çok kaynaklı epidemi
e. Tek kaynaklı epidemi

Tek kaynaklı epidemiler; çok sayıda hassas ve duyarlı bireylerin bulunduğu bir toplumda patojen
etken kaynağı ile aynı anda karşılaşmaları sonucu ve vaka sayısında patlama şeklinde artış ile görülür. Gerekli önlem alınınca vaka sayısı süratle düşer. Ancak azalma başlangıca göre daha yavaş olmaktadır. Çok kaynaklı salgınlar; sağlam ve hassas kişilerin, hasta veya taşıyıcılarla tek tek karşılaşması sonucu oluşur. Vaka sayısı daha yavaş yükselir ve daha yavaş düşer. Buna örnek olarak cinsel yolla bulaşan hastalıklar gösterilebilir.
(Cevap B)

                                          

Soru: Yukarıdaki EKG'de görülen durum aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül-97)
a. Atrial fibrilasyon
b. Atrial flatter
c. Ventriküler ekstrasistol
d. Idioventriküler ritm
e. Paroksismal supraventriküler taşikardi

Ventriküler ekstrasistoller EKG'de, başında P dalgasının öncülük etmediği geniş (genelde >0,14 sn) ve tuhaf QRS kompleksleriyle tanınır. Yukarıdaki trasede bir ventriküler ekstrasistol izlenmektedir.
(Cevap C)

5. YAŞA ve ZAMANA ÖZGÜ SORULAR

Bazı hastalıklar yaşamın belli dönemlerinde görülür. Bazı etki, yan etki ve komplikasyonlar da belli dönemlerde görülür. Bu zaman dilimlerinin iyi bilinmesi gerekir.

İşte örnekler:

Soru: Yenidoğan'da ilk 24 saatte hemolitik anemi yapmayan aşağıdakilerden hangisidir?
(Nisan 1992)
a. Glikoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
b. Homozigot beta talasemi
c. Pirüvat kinaz eksikliği
d. Sferositoz
e. Eritroblastozis fetalis

Yenidoğanda hemolitik anemi sebepleri şunlardır:
1. Izoimmün hemolitik anemi (ABO, Rh, subgrup uyuşmazlığı)
2. Otoimmün hemolitik anemi
3. Sepsis
4. Konjenital TORCH enfeksiyonları
5. Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği
6. Piruvat kinaz eksikliği
7. Alfa talasemi
8. Herediter sferositoz
9. Herediter eliptositoz
10. Vitamin E eksikliği

Vitamin E eksikliği genellikle yenidoğanın son dönemlerinde ortaya çıkar. Diğer tüm sebepler ilk 24 saatte hemolitik anemiye sebep olabilirler. Homozigot beta talasemide infant doğumda normal iken semptomlar genellikle hayatın 1.yılından sonra ortaya çıkar.
(Cevap B)

Soru: Üç haftalık bebekte bulantı, kusma ve hipokloremik alkaloz gelişiyor. Tanıda aşağıdakilerden hangisini düşünürsünüz? (Nisan 1993)
a. Imperfore anüs
b. Trakeoösefageal fistül
c. Ösefagus atrezisi
d. Konjenital pilor stenozu
e. Morgagni hernisi

Konjenital pilor stenozu, genellikle hayatın 2-4. haftalarında projektil tarzda kusma ile semptom vermeye başlar. Bazen kanlı olabilir. Çocuk çok aç ve emmeye istekli olmasına rağmen aşırı kusma ve
kabızlık vardır. Büyüme geriliği ortaya çıkar. Kilo kaybı vardır.

Aşırı kusma nedeniyle dehidratasyon ve hipokloremik alkaloz gelişir. Abdominal muayenede palpasyon ile sağ üst kadranda zeytin büyüküğünde (Olive) kitle ele gelir. Ayakta direkt batın grafisinde gastrik retansiyon ve pilor bölgesinde "string sign" gözlenir.
(Cevap D)

Soru: Hangisi yanığın geç bir komplikasyonudur? (Eylül 1999)
a. Marjolin ülseri
b. Akut tubuler nekroz
c. Hipovolemi
d. Tromboflebit
e. Dehidratasyon

Yanıkta komplikasyonlar:
- Hipovolemi                            - Akut tübüler nekroz
- Dehidratasyon                       - Tromboflebit
- Hipokalsemi                           - Hiponatremi
- Hipokloremi                           - Hipokloremik alkaloz
- Myoglobinüri                          - Hemoglobinüri
- Marjolin ülseri (yanığın geç bir komplikasyonu olarak ilgili bölgede kanser gelişmesidir)
(Cevap A)

Soru: Üst batın ameliyatında 24 saat sonra ateş yükseliyorsa hangi tetkik istenir? (Eylül 1991)
a. Kan biyokimyası
b. Akciğer grafisi
c. Direkt batın
d. USG
e. EKG

Erken postoperatif (ilk 48 saat) dönemde en sık görülen ateş sebebi %90 oranında atelektazidir. Hastadan akciğer grafisi istenmelidir.
(Cevap B)

Soru: Meckel divertikülünün erişkinlerde en sık görülen komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2003)
a. Intestinal obstrüksiyon       
b. Kanama
c. Divertikülit                         
d. Malignite gelişmesi
e. Perforasyon

MECKEL DİVERTİKÜLÜ

Gastrointestinal sistemde en sık karşılaşılan gerçek divertiküldür. Yaşam boyu komplike olma olasılığı
%4'tür.

Komplikasyonları:

1-İntestinal obstruksiyon: En sık görülen komplikasyonudur. Divertikülün ucundan umblikusa uzanan bandın etrafından barsakların dolaşmasına bağlı ya da invajinasyona bağlı gelişir.
2-Kanama: Çocuklarda en sık, Erişkinlerde ikinci sık görülen komplikasyonudur. Heterotropik gastrik
mukoza bulunan hastalarda gözlenir.
3-Akut divertikülit: Üçüncü sık görülen komplikasyonudur. Klinik olarak apendisitten ayrılamaz.
4-Perforasyon:Ektopik gastrik mukozadan salgılanan asit ve pepsine bağlı peptik ülser nedeniyle gelişir.
5- Herni kesesi içinde divertikül bulunabilir (Littre hernisi)
(Cevap A)

NOT: Bu soru çocukluk çağı için sorulmuş olsaydı cevap kanama olacaktı.

6. "EN" Lİ SORULAR
 
   Her sınavda ortalama 30 civarında "EN"li soru çıkar. Bu sorularda tam olarak ne sorulduğunu anlamak çok önemlidir. Örneklere dikkat ediniz.

Soru: Akut testis torsiyonu ile akut epidedimoorşitin ayırıcı tanısında en yararlı tanı yöntemi hangisidir? (Nisan 2003)
a. Doppler USG
b. Tomografi
c. MR
d. Anjiografi
e. Sintigrafi
Böyle bir vakada
- İlk yapılması gerken -kolaysa- Doppler USG'dir.
- En kesin ayırıcı tanı metodu Sintigrafidir.

FAKAT BURADA EN YARARLI TANI YÖNTEMİ SORULUYOR.

Bu durumda en kesini ya da ilki değil en yararlıyı düşünmek gerekir ve böyle bir hasta için en önemli şey Akut testis torsiyonu varlığının ispatı ya da ekarte edilmesidir ve acil şartlarda ameliyata karar verebilmek için en yararlı tanı yöntemi Doppler USG'dir.
(Cevap A)

Soru: İki yaşın altında en sık görülen primer beyin tümörü hangisidir? (Nisan 1998)
a. Medulloblastom
b. Ependimom
c. Astrositom
d. Oligodendrogliom
e. Menengiom

Astrositom en sık görülen erişkinde ve çocukta SSS tümörüdür. Orta yaşta sıktır. Malign davranış göstereni glioblastoma multiformedir. Oligodendrogliom, gliomların %5-15'ini oluşturur. Medulloblastomlar çocukluk çağı beyin tümörlerinin %25'dir. Daha çok serebellumda görülür. Bu yaş grubunda görülen primer beyin tümörleri hayatın ilk on yılının en sık tümörlerini oluştururlar.

Sorudaki şaşırtmaca şurada: "iki yaş altı" diyerek medüllablastom düşündürtmüşler (zaten A şıkkında) fakat "posterior fossa" detayı yok. O sebeple cevap erişkinlerdekinin aynısı: Astrositom.
(Cevap C)

Soru: Leiomyom ile leiomyosarkom ayrımında en önemli kriter hangisidir? (Eylül 2000)
a. Mitoz sayısı
b. Nekroz
c. Hipersellularite
d. Hiperkromazi
e. Yaygınlık

Leiomyom: Kadınlardaki en sık benign tümörüdür. Östrojen bağımlıdır. Menopozdan sonra gerilerler.
Büyük leiomyomlarda nekroz, kistik dejenerasyon, fibrozis odakları kalsifikasyon, kanamayla birlikte
iskemik nekroz görülebilir.

Leiomyosarkomlarda sellüler atipi içeren yada içermeyen çok sayıda mitoz veya sellüler atipi içeren az sayıda mitoz tanısal kriterleri oluşturmaktadır.

Soru: Endometrium kanseri tanısında en güvenilir yöntem aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 1987)
a. Probe küretaj
b. Papanicolau yayması
c. Fizik muayene
d. Aspirasyon biyopsisi
e. Laparoskopi

Endometrium kanseri %75 postmenopozal dönemde görülür. Prognozu en iyi major jinekolojik karsinomalardandır. Etiyolojisinde en çok, karşılanmamış Östrojen artışı sorumlu tutulmuştur.

En sık adenokarsinoma görülür. Prognozu en kötü olan tipi adenosquamoz tipidir. Kliniğinde ilk ve en sık bulgu anormal vajinal kanamadır. Tanıda rutin papsmear %40 yanlış sonuç verir, ama taramada kullanılabilir. Şüpheli vakalarda ise en güvenilir yöntem probe küretaj'dır.
(Cevap A)

Soru: Multiple skleroz'da tutulumu en az olan hangisidir? (Nisan 1995)
a. Serebellar sistem
b. Kortikospinal traktus
c. Optik sinir
d. Periferik sinir
e. Medulla spinalis

MS, yıllar boyunca alevlenmeler ve düzelmelerle seyreden çeşitli nörolojik fonksiyon bozukluklarıyla
kendini gösteren bir hastalıktır. Tipik olarak o güne kadar sağlığı açısından bir sorunu olmayan bir kişide
birden bire tek taraflı görme kaybı, gerçek vertigo, ataksi, parestezi, inkontinans, diplopi, dizartri veya
paralizi ile şekillenen akut veya subakut gelişimli bir atak ortaya çıkar. Bu semptomlar beyin, beyin
sapı ve medulla spinalisin beyaz cevherinde gelişen inflamatuar demyelinizan bir odağa bağlı olarak
sinir impulslarının iletiminin engellenmesi sonucu olarak ortaya çıkar. Periferik sinir tutulumu ise çok nadirdir.
(Cevap D)

7. 'PATOGNOMONİK', 'KARAKTERİSTİK', 'SPESİFİK' SORULARI

Bazı sorular tanısal öğeler içerir ve hastalıklara "spesifik", "karakteristik" ve patognomonik belirti ve bulgular sorulur.Örnekleri inceleyiniz.

Soru: Reinke kristalleri hangi tümör için patognomoniktir? (Nisan 1998)
a. Disgerminoma
b. Dermoid kist
c. Hilus hücreli tümör
d. Seröz kistadenoma
e. Granuloza hücreli tümör

Hilus hücreli tümörlerde reinke kristalleri görülür. Sex kord stromalı tümörlerdendir. Hilus hücreli tümörün diğer bir ismi Leydig hücreli tümördür. Overlerin en sık gözlenen virilizan tümörlerindendir. Ses kalınlaşması ve kliteromegali görülür. Testosteron ve Androstenedion yüksektir. En sık 15-45 yaş grubunda sıklıkla unilateral olarak gözlenir. Hiperandrojenizmle ayırıcı tanısında DHEA-S'a bakılır, DHEA-S normal ise sürrenal kaynaklı olmadığı anlaşılır. Tümör hücreleri lipid içerir.
(Cevap C)

Soru: Ülseratif kolit için aşağıdakilerden hangisi karakteristik bir bulgu değildir? (Nisan 1988)
a. Toksik megakolon
b. Kript abseleri
c. Fistül ve perforasyonlar
d. Psödopolipler
e. Karsinom gelişimi

Ülseratif kolitte kript apseleri, psödopolipler, toksik megakolon ve karsinom gelişme riskinde artış vardır. Toksik megakolon fulminant ülseratif kolitte sık görülür. Perforasyona meyli artırır. Bu durumda mortalite %50'ye ulaşır. Fistül ve perforasyon olabilir. Ancak karakteristik değildir. Bu iki bulgu Crohn'da sıktır.
(Cevap C)

Soru: ARA'da karakteristik bulgu hangisidir? (Nisan-2001)
a. Mitral valv kalsifikasyonu
b. Osler nodülü
c. Sol atrium endotelyal fibroelastozis
d. Korda tendinea rüptürü
e. Verriköz endokardit
(Cevap E)

Soru: Aşağıdakilerden hangisi ülseratif kolitin tipik özelliklerinden biridir? (Nisan 2002)
a. İltihabın bağırsak duvarının tüm tabakalarını tutması
b. Granülomatöz iltihap oluşması
c. Gastrointestinal kanalın her bölgesinde hastalığın görülebilmesi
d. Bağırsak lümeninin daralması
e. Yalancı poliplerin oluşması

Ülseratif kolitte rejenere olan mukozanın oluşturduğu izole adacıklar yüzeysel çıkıntılar yaparak psödopolipleri oluşturur. Alt kısımları kazınmış görünümde çıkıntılar oluştururlar.
(Cevap E)

8. CİSİMCİK, TEST, BULGU gibi KEYWORD'LERİN GEÇTİĞİ SORULAR

En az 10 civarında soru bu şekilde sorulur. Bu soruları cevaplarken verilen cisimcik, test ya da bulgunun ayırıcı ve spesifik olup olmadığını bir kez daha düşünür. Mesela Hurtle hücreleri tiroidin medüller karsinomunda görülür ama spesifik değildir. Aşağıdaki örnekleri inceleyiniz.

Soru: Schiller Duval cisimcikleri içeren over tümörü hangisidir? (Eylül 1997)
a. Endometiroid tümör
b. Brenner tümörü
c. Disgerminom
d. Stroma ovarii
e. Endodermal sinüs tümörü

Endodermal sinüs tümörü (yolk sac tümörü) malign germ hücreli tümörlerin %20'sini oluşturur. Hızlı büyüyen batın kitlesi ile karakterizedir. Öyleki hastaların yarısında semptomlar doktora başvurmadan birkaç ay veya daha kısa bir süre önce başlamıştır. Seyrek olarak 40 yaşın üzerindeki hastalar etkilenir. Schiller Duval cisimciği görülen tümörün prognozu kötüdür. α-fetoprotein tümör belirleyicisidir.
(Cevap E)

Soru: Teleskobik idrar hangi hastalığa özgüdür? (Nisan 1990)
a. Akut glomerülonefrit
b. Akut pyelonefrit
c. Poliarteritis nodosa
d. Multipl myelom
e. Lupus nefriti

SLE'de hematüri, lenfositüri, eritrosit silendirler ve epitel silindirleri teleskobik idrar denen durumu oluşturur. Hidralazin ve prokainamid SLE benzeri tablo yapabilir. Östrojen SLE'yi olumsuz etkilerken androjenler koruyabilir. Lupus hücresi %70 (+) tir. Eklemi tutar ama deformite oluşturmaz.
(Cevap E)

Soru: Karaciğer biyopsilerinde yağlanma, perivenüler fibrozis, nötrofil infiltrasyonu ve şişmiş hücreler içinde Mallory cisimlerinin görülmesi durumunda aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? (Eylül 2001)
a. Wilson hastalığı
b. Primer biliyer sirozun ilk evresi
c. Alkolik hepatit
d.Alfa1-antitripsin defektine bağlı karaciğer değişiklikleri
e. Akut viral hepatit

Kronik alkol bağımlılığı sonucu en sık yağlı karaciğer, daha az oranda alkolik hepatit ve siroz olmak üzere üç tablo oluşur. Alkolik hepatitte soruda bahsedilen bulguları oluşturur. Alkolik sirozda makronodüler siroz oluşur geri dönüşsüzdür.
(Cevap C)

Soru: Beynin mikroskopik incelemesinde nörofibriler düğümler, senil plak amiloid anjiyopati granülovakuoler dejenerasyon ve Hirano cismi gibi bulgular saptanması durumunda öncelikle aşağıdaki hastalıkların hangisi düşünülmelidir? (Nisan 2002)
a. Pick hastalığı
b. Creutzfeldt-Jacob hastalığı
c. Alzheimer hastalığı
d. Huntington hastalığı
e. Multipl skleroz

Alzheimer hastalığı, yaşlılardaki demansın en sık nedenidir. Alzheimer 50 yaştan sonra başlar. %10 olguda demansın ailevi bir hikayesi vardır. Down sendromlularda daha sık gelişir. Ailesel olgular 14. kromozomdaki mutasyona bağlıdır. Amiloid anjiopati, apoprotein E'nin özellikle E 4 alleli sık görülür. Mikroskopik olarak nörofibriler yumaklar, senil plaklar izlenir. Ölüm araya giren bronkopnömoni ve diğer enfeksiyonlar nedeniyle oluşur.
(Cevap C)
Robbins PBOD Türkçe 6. Edisyon sf. 739

9. "RİSK FAKTÖRÜ" SORULARI

Her sınavda ortalama 5 adet risk faktörü içeren soru çıkar. Örnekleri inceleyerek çalışmalarınızı yönlendirebilirsiniz.

Soru: Ateroskleroz için risk faktörü olmayan hangisidir? (Nisan 2000)
a. Erkek cinsiyet
b. Diabet
c. Hipertansiyon
d. Aile öyküsü
e. Yüksek HDL seviyesi

Ateroskleroz için risk faktörleri: İnsidansı yaşla artar. Cinsiyetin önemi vardır. Tüm yaş gruplarındaki erkeklerde daha sıktır, ancak menapoz sonrası kadınlarda insidansı artar. Hiperkolesterolemi (>220 mg/dl) ile ateroskleroz arasında belirgin bir ilişki vardır. Serum kolesterolü diyetten ya da ekzojen olabileceği gibi, biyosentetik yani endojen kaynaklı olabilir. Kolesterol ve diyetle alınan yağlar apoprotein moleküllerine eşlik eder ve dolaşımda lipoproteinler olarak bulunurlar. Lipoprotein konsantras-yonlarının birbirine oranı aterogenezin klinik göstergeleri olarak kullanılır; ideal olarak düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL) ile yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) kolesterol arasındaki oran 4:1 olmalıdır. "Kötü" kolesterol olarak bilinen serum LDL konsantrasyonları total kolesterol konsantrasyonu kadar, doğrudan ateroskleroz gelişme riski ile ilişkilidir. HDL konsantrasyonu ile ateroskleroz gelişme riski arasında ters bir ilişki vardır. HDL "iyi" kolesterol olarak da bilinir ve koruyucu etkisini doku ve aterosklerotik plaklardan kolesterolü temizleme yoluyla oluşturuyor gibi görünmektedir. Erken ateroskleroz gelişimi için hipertansiyon önemli bir risk faktörüdür. Özellikle >140/90 diastolik basınç  daha önemidir. Diabetes mellitus erken ateroskleroza eşlik eder. Sıklıkla alt ekstremitelerde gangrene yol açan periferik vasküler tıkayıcı hastalık diabetli hastalarda sık görülür. Sigara içimi de iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür. Daha az kesin olan riskler arasında şişmanlık, fiziksel hareket azlığı, "tip A" kişilik ile hayat şartlarına bağlı stres faktörleri, hiperürisemi ve özellikle sigara içimiyle birlikte olduğunda doğum kontrol haplarının kullanımı bulunur.
(Cevap E)

Soru: Aşağıdakilerden hangisi kronik gastrite en sık neden olur? (Eylül 2002)
a. Kronik alkolizm
b. Alkalen reflü
c. Helikobacter pylori enfeksiyonu
d. Üremi
e. Otoimmünite
    
Gastrit

    1. Akut (erozif) gastrit

a. Nedenler
(1) Non-steroid anti inflamatuar ilaçlar
(2) Sigara içimi
(3) Aşırı alkol kullanımı
(4) Yanık hasarı: Curling ülseri, şiddetli yanıklara eşlik eden bir akut mide ülseridir
(5) Beyin hasarı: Cushing ülseri, beyin hasarına eşlik eden bir akut mide ülseridir

b. Özellikleri
(1) Mide mukozasında fokal hasar ile akut inflamasyon, nekroz ve kanama
(2) Akut mide ülseri şeklinde kendini gösterebilir

2. Kronik (erozif olmayan) gastrit

- kronik mukoza inflamasyonu ve mukoza bezlerinin atrofisiyle karakterizedir.

a. Fundal (tip A) gastrit

- paryetal hücre antikorlarının, aklorhidri, pernisiyöz anemi ve kronik tiroidit ya da Addison hastalığı gibi otoimmün hastalıkların varlığı ile birliktedir.

- ayrıca yaşlanma, kısmi gastrektomi, mide ülseri ve mide karsinomu ile de beraberliği vardır

b. Antral (tip B) gastrit

- pernisiyöz anemi, paryetal hücre antikorları veya azalan mide asit salgısına eşlik etmez.

- sıklıkla Helicobacter (Campylo-bacter) pylori infeksiyonuyla beraberdir; bu organizma ayrıca mide ve duedonum peptik ülseri ve mide karsinomu ile de birliktelik gösterir.
(Cevap C)

Soru: İnvaziv meme kanserinin prognozu ile ilgili en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 2002)
a. Aktive onkogenlerin varlığı
b. Histolojik tip ve derece
c. Progesteron reseptörlerinin varlığı
d. Östrojen reseptörlerinin varlığı
e. Aksiller lenf nodu tutulumu

Meme kanserlerinde kötü prognoz belirtileri; meme derisinde multipl nodüller yada yaygın ödem, göğüs duvarına fiksasyon, internal mamariyan ya da supraklaviküler lenf nodüllerine yayılım, iltihabi karsinom ve kuşkusuz uzak metastazlardır. Bu belirtilerin görülmediği, erken meme kanserlerinde prognozu etkileyen değişiklikler ise;

1. Primer tümörün hacmi 2 cm'den küçük ise prognoz iyidir.
2. Lenf nodu tutulumu ve metastazlı lenf nodlarının sayısı aksiller lenf nodu metastazı bulunmayan hastalarda beş yıllık sağ kalım oranı %80'e yaklaşır. Dört yada daha fazla nodu tutulumu varlığında hastalıksız sağ kalım %21'e düşer.
3. Tümörün histolojik tip ve derecesi, değişik tümör tipleri için 30 yıllık sağ kalım oranı şöyledir. Intraduktal karsinom %74, papiller karsinom %65, medüller karsinom %58 kolloid karsinom %58, infiltran lobüler %34, infiltran duktal %29
4. Östrojen ve progesteron reseptörlerin varlığı ya da yokluğu, ooferektomi yada tamoksifen ile sağlanan antiöstrojenik tedaviye yanıtı ile doğru orantılıdır. Böyle bir tedaviye en iyi cevap östrojen ve progesteron reseptörlerinin her ikisini birden içeren tümörlü hastalarda alınır,
5. Proliferatif oran ve anaploidi derecesi
6. c-erbB2 amplifikasyonuna bağlı over ekspresyon kötü prognoz belirtisidir. Ancak son çalışmalarda lenf nodu negatif meme kanserlerinde c-erbB2'nin prognostik değeri tartışmalıdır.
7. Tümörde belirgin yeni damar yapılarının (anjiogenezis) bulunması artmış metastaz oranı ile koreledir.
(Cevap E)

10. "ÖZEL İSİM" GEÇEN SORULAR

Tıpta birçok hastalık, belirti, bulgu ve testler belli isimlerle anılırlar. Bu ayrıcılar ve bu bilgilerin soru değeri daha yüksektir. (Krukenberg tümörü, Reid indeksi, Paget hastalığı gibi) Örnekleri inceleyiniz.

Soru:"Condiplucato corpora" aşağıdaki malprezantasyonların hangisinde görülebilecek doğum şeklidir? (Eylül 2002)
a. Makat
b. Alın
c. Transvers
d. Sinkiput
e. Yüz

Condiplicato corpora: Prematüre veya ölü bebek varsa, kolumna vertebrası ikiye katlanır. Baş karın
içine gömülü haldedir ve bu şekilde doğar. Bu durum transvers duruş şekillerindendir.
(Cevap C) (TUSDATA Kadın-Doğum Konu s. 194)

Soru: Klatskin tümörü (hepatik bifurcation tümörü) tanısında hangi metodu tercih edersiniz? (Nisan 1997)
a. PTK
b. ERCP
c. Ultrason
d. Oral kolesistografi
e. BT
Hepatik kanalların birleşim yerindeki (hepatik bifurcation) safra kanallarını görüntülemek
için en iyi yöntem perkütan transhepatik kolanjiografi'dir. (PTK). Bu işlem genellikle biliyer
tıkanma varsa başarılıdır.
(Cevap A)

Soru: Broca afazisinde a.meningea medianın beslediği alanda görülen enfarktüs nerede görülür? (Eylül 2000)
a. Temporal lob
b. Frontal lob
c. Fasiculus arcuatus
d. Gyrus angularis
e. Oksipital lob

Broca afazisisi (inferior frontal lob lezyonları), anlamanın önemli ölçüde korunduğu, konuşmanın
ve kendini ifade etmenin bozulduğu motor afazidir. Bu bölge A. meningea media tarafından beslenir.
(Cevap B)

Soru: Cirriculus serebri (Willis poligonu) aşağıdaki yapılardan hangisini içinde yer alır? (Eylül 2002)
a. Cisterna interpedincularis
b. Cisterna pontoserebellaris
c. Cisterna ambiens
d. Cisterna cerebellomedullaris
e. Cisterna chiasmatis

Willis poligonunu oluşturan damarlar:
- A. cerebri posterior
- A. comminicans posterior. (a. carotis interna)
- A. cerebri anterior (a. carotis interna)
- A. comminicans anterior.

Beyinin arterial kan gereksinimi, iki a. carotis interna ve a. basilaris'i oluşturmak üzere önde birleşen iki a. vertebralis tarafından sağlanır. Willis poligonu beynin tabanında bulunan fossa intepaduncularis'te yer alır ve a. carotis interna, a. basilaris ve bunların dalları arasında bulunan anastomozlarla şekillenir. (Cevap A) Referans: Snell, Richard S. Klinik Nöroanatomi Türkçesi, 1990 S. 510

11. KRİTER ve SKORLAMA SORULARI

    Sınavlarda; textbooklarda kriterlere bağlanmış olan bilgiler hem direk hem de yorum yoluyla sorulmaktadır. Ve her zaman en son bilgilerle cevaplanmalıdır. (Diabetin tanı kriterleri, koryokarsinom kötü prognoz kriterleri, Ronson kriterleri, Atopik dermatit tanı kriterleri, ARA tanı kriterleri APGAR skorlama gibi) Örnekleri inceleyiniz.

Soru: 60 yaşında bir erkek hasta ağır bir yemekten sonra aniden başlayan ve sırta yayılan midepigastrik   ağrıdan şikayet ediyor. Bulantı ve kusması olan hastanın fizik muayenesinde hafif ateşi, epigastrik            hassasiyeti ve azalmış bağırsak sesleri tesbit ediliyor. Abdomen grafisinde üst duodenumda lokalize dilatasyon ve sol plevral kavitede az miktarda sıvı görülüyor. Yapılan USG'sinde safra kesesinde multiple taş görülen bu hastada başvuru anında tanı ve prognoza yönelik ilk olarak hangilerine bakılmalıdır? (Nisan 2000)
a. Lökosit, glukoz, AST, hematokrit
b. Hematokrit, kalsiyum, glukoz, LDH
c. LDH, glukoz, lökosit, AST
d. LDH, lökosit, amilaz, lipaz, glukoz
e. LDH, amilaz, lökosit, glukoz, AS

Yukarıdaki hastada açıkça akut pankreatit tablosu vardır. Başvuru anında tedaviyi de yönlendirmesi açısından kötü prognozu belirleyen Ranson kriterlerine bakılmalıdır.

Ranson kriterleri:
A. Tanı esnasında
1. 55'den fazla yaş
2. 16000'den fazla lökosit sayısı
3. 200 mg/dl'den fazla kan glukoz seviyesi
4. 350 m/L'den fazla LDH seviyesi
5. 250 U/dL'den fazla SGOT seviyesi

B. 48 saat sonra:
1. % 10'dan fazla hematokrit düşmesi
2. BUN'da 5 mg/dL'den fazla artış
3. 8 mg/dl'den düşük kalsiyum seviyesi
4. 60 mm Hg'dan düşük arteryel PO₂
5. 4 mEq/L'den büyük baz defisiti
6. 6000 ml'den büyük tahmini sıvı sekestrasyonu
(Cevap C)

Soru: Hangisi tek başına meme ca inoperabilite kriteridir? (Nisan 1997)
a. Satellit nodüller
b. 2 cm'den küçük aksiller, LAP'lar
c. Göğüs duvarına invazyon
d. Meme başının içeri çekilmesi
e. Ülser

Meme kanserinde inoperabilite kriterleri (Haegensen'e göre): memenin yaygın ödemi, karsinomun uydu nodülleri (satellit nodül), inflamatuar karsinom, mammaria interna lenf düğümlerine metastaz, supraklavikuler metastaz, kolda ödem ve uzak metastazdır. Satellit nodüller tek başına meme inoperabilite kriteridir.
(Cevap A)

Soru: Atopik dermatitin temel tanı kriterlerinden olmayan hangisidir? (Eylül 2002)
a. Pruritus
b. Tipik morfolojik dağılım
c. Kronik tekrarlayan dermatit
d. Atopik aile öyküsü
e. Ig A yüksekliği

Atopik dermatitin tanı kriterleri

Majör kriterler
- Atopik aile öyküsü
- Şiddetli ve devamlı kaşıntı, prurigo, (infeksiyon ve
ekzama oluşumu)
- Mutat inhalanlara karşı reaktivite
- Solunum sisteminde atopik hastalık bulguları,
iktiyoz ve katarakt
- Bulguların sürekli veya tekrarlayan niteliği
- Deri kuruluğu ve terleme ile kaşıntının artması
- Farmakolojik veya vasküler testlerde bozukluk

Minör kriterler
- Erken yaşta başlaması
- Besinlere karşı tahammülsüzlük, ilaca karşı artan
reaktivite
- Gastrointestinal semptomlar
- Hastalığın gidişinin ısı, infeksiyonlar ve heyecanla
değişmesi
- Lipiali solviyonlara, yünlü ve kapalı giysilere karşı
tahammülsüzlük
- Kanda eozinofili
(Cevap E)

Soru: Kalp hızı 90'ın altında, solunumu yüzeyel, ekstremitelerde hafif fleksiyon ve buruna kateter koyunca yüzünü buruşturan çocuğun ekstremiteleri mavimtrak renkte ise apgarı kaçtır? (Eylül 1992)
a. 1
b. 3
c. 5
d. 7
e. 9

Yenidoğan çocuğun değerlendirilmesinde APGAR skorlaması iyi bir yöntemdir. APGAR skoru 0 ile 10 arasındadır. Değerlendirme aşağıdaki tabloya göre yapılır.

Bulgu                                  0                                       1                                     2
Apperance               Mavi veya Soluk                 Mavi-Pembe                 Tamamen pembe
(Renk)
Pulse                                Yok                             100/dak.nın                    100/dak.nın
(kalp hızı)                                                               altında                            üzerinde
Grimace                      Cevap Yok                    Yüz buruşturma           Öksürme veya hapşırma
(Refleks
uyarımına cevap)
Activity                        Hipotonik                      Hafif fleksiyon                        Aktif
(Kastonuss)
Respiration                       Yok                          Yavaş, irregüler                  İyi, ağlıyor
(Solunum)

Bu tabloya göre soruda belirtilen çocuğun APGAR skoru 5'tir. APGAR skoru genellikle 1. ve 5. dakikalarda bakılır. Apgar skoru 5'in altında ise mekanik ventilasyona ve hatta kardiyak resüsitasyona ihtiyaç vardır.
5-7 arasında ise oksijen desteğine ihtiyaç vardır. Çocuğun durumu kritiktir.
8-10 arasında ise çocuk sağlıklıdır. Özel bir müdahaleye gerek duyulmaz.
(Cevap C)

12. EVRELEME SORULARI

TUS sınavında evreleme, evreleme isimlendirmeleri ve evrelere göre tedaviler sık sorulmaktadır. Her zaman en yeni evrelemeler sorulmaktadır. Örnekleri inceleyiniz.

Soru: Gleason histolojik derecelendirme sistemi hangi tümör için geçerlidir? (Nisan 1997)
a. Over
b. Mesane
c. Prostat
d. Meme
e. Böbrek

Gleason histolojik evreleme sistemi prostat karsinomlarında kullanılır.
(Cevap C)

Soru: Aşağıdaki akciğer hastalıklarından hangisinin morfolojik açıdan derecelendirilmesinde Reid indeksinden yararlanır? (Eylül 2002)
a. Bronşiektazi
b. Kronik bronşit
c. Bronşial astım
d. Amfizem
e. Atelektazi
(Cevap B)

Soru: 8 haftalık gebede Stage III serviks kanseri tesbit edilirse ne yapılır? (Nisan 2000)
a. 34. hafta'da sezeryanle doğumu, takiben radyoterapi
b. Termde vaginal doğum ve radyoterapi
c. Hemen histerektomi ve radyoterapi
d. Hemen radikal histerektomi ve lenf nodu diseksiyonu
e. Hemen radyoterapi

Stage III Serviks kanserinde kemik pelvise de yayılım olduğu için cerrahinin yeri yoktur. 24. gebelik haftasın-dan önceki gebelerde tedavi normal Stage III serviks kanserinin primer tedavisi olan radyoterapidir. 24. gebelik haftasından önceki tanılarda fetüsün alınmasına gerek yoktur. Çünkü radyoterapinin etkisiyle spontan abortus oluşacaktır. Ancak kanser 24. haftadan sonra tesbit edilirse fetüs matürasyonu için bir müddet beklenebileceği bildirilmektedir.
(Cevap E)

Soru: Meme kanserinde T2 N1 M0 olarak evrelendirilen kanser aşağıdakilerden hangisi olabilir? (Eylül 1997)
a. 3 cm büyüklüğünde tümör, lenf nodu tutulumu yok, metastaz yok.
b. 4 cm büyüklüğünde tümör, fikse olmamış tek lenf nodu, metastaz yok
c. 5 cm büyüklüğünde tümör, tek fikse lenf nodu, metastaz yok.
d. Her iki memede tümör, lenf nodu tutulumu yok, metastaz yok.
e. 6 cm büyüklüğünde tümör, lenf nodu tutulumu yok, metastaz yok.

Meme tümörlerinin TNM evrelendirmesi:
Primer tümör
T1= < 2 cm
T2= 2-5 cm
T3= > 5 cm
T4= Göğüs duvarına fikse
Lenf Nodu
N0= Nod yok
N1= Hareketli nod
N2= Fikse nod
Metastaz
M0= Yok
M1= Var
(Cevap B)

13. ŞIKLARDAN BİRİNİN DİĞERLERİNE TERS OLDUĞU SORULAR

Bazen dört şık soruyla uyumlu bir şık ise terstir. Genellikle dördü endikasyon biri kontrendikasyon, dördü istenen etki biri istenmeyen etki, dördü bulgu biri komplikasyon olan şıklar ve böylece sorulmuş olan sorularda şık karşılaşılır.Örneklere bakınız.

Soru: Takvim yaşı 11 yıl olan, boy kısalığı, açık fontanel ve mental gerilik gözlenen bir çocukta aşağıdakilerden hangisi düşünülmemelidir? (Eylül 2001)
a. Primer Hipotiroidizm
b. Mukopolisakkaridoz
c. Izole büyüme hormonu eksikliği
d. Piknodisositoz
e. Kraniyosinostoz

E şıkkındaki kraniosinostoz, kemik ve fontanellerinerkenden kapanması'dır, soruda sorulan 11 yaşına
kadar açık kalmış olmanın tam aksine...
(Cevap E)

Soru: Aşağıdakilerden hangisi lumbar ponksiyonun kontrendikasyonlarından biri değildir? (Eylül 2001)
a. Süt çocuğu döneminde pulsasyon veren fontanel
b. Bilinç bozukluğu, 3. ve 4. kranial sinirlerin felci
c. Solunum bozukluğu, hipertansiyon, bradikardi
d. Kardiyo-pulmoner resusitasyona gereksinim duyulacak şok tablosu
e. Lumbar ponksiyon yapılacak cilt bölgesinde enfeksiyon

Dördü kontrendikasyon, biri endikasyon (A şıkkı)
Lumbar ponksiyon kontrendikasyonları;
1. Serebral herniasyon bulguları olan menenjitliler.
2. Cilt bölgesinde enfeksiyon
3. Kardiyopulmoner-resusitasyon gerekebilecek şok tablosu
4. KIBAS bulguları (Bradikardi, hipertansiyon ve solunum bozukluğu)
5. Trombositopeni
(Cevap A)

Soru: Hangisi akut konjestif kalp yetmezliğinde kontrendikedir? (Eylül 1991)
a. Adrenalin
b. Izosorbit dinitrat
c. Digoksin
d. Na nitroprussit
e. Kaptopril

Akut sol kalp yetmezliği tedavisi:
1. Kardiak kontraktiliteyi artırmak için:Digoksin, beta-adrenerjik agonistler; amrinone
2. Afterloadı düşürmek için: Arterioler dilatatörler (Kaptopril, prazosin, nitratlar ve hidralazinler)
3. Preloadı ve sol ventrikül dolum basıncını düşürmek için: Diüretikler, vazodilatatörler (Nitratlar, prazosin, kaptopril) kullanılır. Beta blokerler kullanılmaz, adrenalin ise kontrendikedir.
(Cevap A)
Dördü endike biri kontrendikedir.

Soru:Preterm gebeye kortikosteroid verilmesi hangi fetal komplikasyonu azaltmaz? (Eylül 2001)
a. Nekrotizan enterokolit
b. Neonatal ölüm
c. Respiratuar distres sendromu
d. Bronkopulmoner displazi
e. Periventriküler kanama

Herhangi bir enfeksiyon bulgusu yoksa 24-34 gebelik haftasındakilere fetal akciğer maturasyonunu
indüklemek için verilir (im 12 mg betametazon ve 24 saat içinde tekrar bir doz). Optimal faydaya 2. dozdan 24 saat sonra ulaşılır ve 7 gün sürer. Kortikosteroidler pulmoner surfaktan oluşumunu hızlandırır ve neonatal ölümleri, serebral hemoraji ve nekrotizan enterokolit oluşumunu azaltır. PTL ve PROM'da kortikosteroid tedavisinin yararı belirgindir. Kortikosteroid tedavide annede ve infantta artmış enfeksiyon riski, maternal glukoz toleransında bozulma gözönünde bulundurulmalıdır (özellikle diabetik hastalarda).
Kortikosteroid alan diabetik anneler kolaylıkla diabetik ketoasidoza girer ve insüline ihtiyaç duyar, yakın takip gerekir. Enfeksiyon yokluğunda haftalık steroid dozları önerilir ancak yararı kanıtlanmamıştır.
(Cevap D)

Şıklara dikkat edilirse, şıklardan dördü hipoksinin sonucu, biri tam tersine fazla oksijen tedavisinin
sonucudur.

14. "İLK"li SORULAR

Her sınavda 5-10 soru "ilk"li sorudur. En yoğun olarak iki şekilde sorulur. Biri "tanıda ilk seçenek" (en kesin değil) diğeri "tedavide ilk yapılması gereken" sorularıdır. Bu tür sorularda en önemli, en sık, en kesin, en etkili seçeneği değil tam olarak ne soruluyorsa onu işaretlemelisiniz. Ayrıca ilk seçenek antimikrobiyal ilaçları çok iyi bilmelisiniz.

Soru: Kolelitiazis tanısı için ilk yapılması gereken ve en duyarlı radyolojik inceleme aşağıdakilerden hangisidir? (Eylül 2002)
a. Ultrasonografi
b. Bilgisayar tomografi
c. Magnetik rezonans görüntüleme
d. İntravenöz kolanjiografi
e. Tanısal laparoskopi

SAFRA YOLLARININ GÖRÜNTÜLENMESİNDE KULLANILAN YÖNTEMLER

Ultrasonografi:
Genellikle ilk muayene yöntemi olarak kullanılır. Ucuz ve non invazivdir

Bilgisayarlı Tomografi:
Özellikle safra yollarına ait patolojilerde faydalı Intrahepatik safra yolları genişlemesini %80 tanımlayabilir

ERCP:
Safra yolları dilate değilse faydalıdır
Duodenum ve ampulla vateriden görüntü ve biyopsi
alınabilir
Tanı yanında tedavi amaçlıda kullanılabilir (stent konulması, sfinkterotomi vb.).
Koagülopatiden etkilenmez

PTK:
Intrahepatik safra yolları geniş ise faydalıdır
Proksimal safra yollarının görüntülenmesinde önemlidir
PTK aynı zamanda Klatskin tümörü (hepatik duktus bifurkasyon tümörü) tanısında en iyi metoddur.
Aynı anda perkütan safra drenajıda yapılabilir

Hepatobiliyer Sintigrafi:
Safra yolları patolojilerinin tanısının konulmasında yardımcıdır
Biliyer atrezi, postoperatif safra kaçağında tanı koydurucudur
Biliyer striktürün en iyi tedavisi Roux-en-Y Hepatiko
Jejunostomidir.
(Cevap A)

Soru: Ürolitiazis ile böbrek tümörü ayrımında ilk başvurulacak yöntem aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan-90)
a. Ultrason
b. IVP
c. Direkt üriner sistem grafisi
d. Sintigrafi
e. Retrograd pyelografi

Görüntüleme yöntemleri içinde ilk olarak yapılması gereken ultrasonografidir. Çünkü böbrek tümörlerinin tanı ve ayırıcı tanısında kullanılan emin, ucuz ve noninvaziv bir yöntemdir.
(Cevap A)

Soru: Kafa travması geçirmiş, fokal nörolojik bulguları bulunan, şuuru kapalı olan 62 yaşındaki bir erkek hastada akut evrede ilk başvuruda gereken radyolojik yöntem hangisidir? (Nisan 2002)
a. Ön-arka kafa grafisi
b. Ultrasonografi
c. Angiografi
d. Manyetik rezonans görüntüleme
e. Bilgisayarlı tomografi
- şuuru kapalı hastalarda ilk yapılması gereken radyolojik tetkik; bilgisayarlı tomografi'dir.
- Konjenital anomalilerde; MR
- Kranial ve medulla spinalis travmalarında; direkt grafi+BT
- Vasküler patolojiler; anjiografi
- Yenidoğanda serebral patolojiler; transfontanel USG
- Disk patolojileri; BT
(Cevap E)

15. VAKA SORULARI

Her sınavda 25-30 vaka sorusu sorulur. Bu sorular genellikle zorlanılan sorulardır ve doğru yapıldığında yüksek puan getirir, hedefe yaklaştırır. Bazen birbiri ile bağlantılı 2 ya da 3 soru olabilir. Vaka soruları genellikle üç amaçlı sorulur.

-olası tanı? (Burada verilen verileri iyi değerlendirmek gerekir. Bazen bazı tanı triadlarını, kriterlerini vaka yaptıklarını unutmayınız)

-tanı için ilk yapılacak? (Muhtemelen en basit ve başlangıç tetkiki sorulmaktadır) ve en kesin tanı yöntemi?

-tedavide ilk seçenek? (Her zaman en kesin tedavi yöntemi sorulmuyor olabilir) ve kesin tedavi?
örnekleri inceleyiniz;

Soru: Çok şişman, 55 yaşında erkek hasta da açlık bir kaç saati geçtiğinde halsizlik terleme, çarpıntı, konfüzyon, baş ağrısı meydana geliyor ve yemek yedikten sonra bu şikayetler geçiyor ise en olası tanı hangisidir? (Eylül 2001)
a. Diabetes Mellitus
b. Zollinger - Ellison sendromu
c. Hiperinsülinemi
d. Karsinoid tümör
e. MEN -II

Yukarıdaki tabloda hiperinsülinemi tarif edilmektedir. Hiperinsülinemideki klinik görünüm insülin düzeyindeki normal yükseklik sonuçta gelişen hipoglisemi ile ortaya çıkar. Bunlar davranış bozukluğu, bilinç yitim atakları, çarpıntı, sinirlilik ve Whipple triadı ile karakterizedir.

Whipple triadı;
1-Hastalık atakları açlık sonrası olur
2-Atak sırasında hipoglisemi (kan şekeri 60 mg/ dl altında)
3-Hipoglisemi semptomları oral veya intravenöz glikoz verilmesiyle düzelir.

Tanıda;
1-Açlıkta insülin ve glikoz düzeyinin tayini
2-İnsülin ve proinsülin düzeylerinin karşılaştırılması
3-Provakatif testler yapılır.
(Cevap C)

Soru: Hastanede yatan diabetes mellituslu bir hastada kanlı balgam, ateş ve göğüs ağrısı gelişiyor. Balgam kültüründe Gr(-), kapsüllü, laktoz (+) ve hareketsiz mikroorganizma ürüyor. En muhtemel etken aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1995)
a. Proteus mirabilis
b. Klebsiella pneumonia
c. Pseudomonas auroginosa
d. Enterobakter
e. Proteus vulgaris

Klebsiella pnömonia kapsüllü, hareketsiz Gr(-) basildir. Bütün şekerleri asit ve gaz oluşturarak fermente eder. Indol (-) dir. IMVIC,--++ dir. Özellikle immün sistem zayıflığı olanlarda sık görülür. Pnömonilerin %2 sinden sorumludur. Virülans kapsüle bağlıdır.
(Cevap B)

Soru: Intrauterin ölü bebek anamnezi, hemolitik sarılık, hepatosplenomegali ve asit var ise olası tanı ve ilk yapılacak aşağıdakilerden hangisidir? (Nisan 1992)
a. Toksoplazma-Sabin Fieldman
b. Neonatal hepatit-hepatit markeri
c. Safra yolları atrezisi-ultrasonografi
d. Talasemi-elektroforez
e. Eritroblastozis fetalis-kan grubu tayini

Eritroblastozis fetaliste, hemolizin derecesine göre hafiften şiddetliye doğru, kafa derisinde ödem, plevral veya perikardial efüzyonlar ve asit gözlenir. Ayrıca ultrasonografik olarak hidropsun bulguları olan organomegali (karaciğer, dalak, kalp), barsak duvarında çift duvar görünümü (barsak ödemine bağlı) ve plasental kalınlaşma görülür. Eritroblastozis fetalis düşünülen bir hastada tanı ve ayırıcı tanı için öncelikle kan grubu bakılır.
(Cevap E)

Soru: Solukluk, nedeniyle getirilen altı aylık bir bebeğin yapılan laboratuar incelemelerinde; Hb: 8g/dl, MCV:108 fl olarak saptanıyor ve periferik yaymada nötrofillerde hipersegmentasyon görülüyor. Bu bebekte bir sonraki aşamada tanı için en yararlı testhangisidir? (Nisan 2002)
a. Otohemoliz testi
b. Hemoglobin elektroforezi
c. Kemik iliği aspirasyonu
d. Osmotik frajilite testi
e. Serum ferritin düzeyi tayini

MAKROSİTİK ANEMİLER

100 fl'den büyük eritrositlerle karakterizedir Gelişmesinde 3 ana mekanizma rol oynar.
1.Hızlanmış eritropoez
- retikülosit ve genç eritrositler normalden büyüktür,sayıca artmışlardır
2.membran yüzey alanı genişliği
- En sık karaciğer hastalığı olanlarda olur
- Karaciğer hastalıklarında LCAT (Lesitin Kolestrol Açil Transferaz) enzim sentezi azalır ve plazma serbest kolesterolü artar
- plazma lipid düzeyi arttığında eritrosit üzerine absorbe olur
- periferik yaymada target hücreler patognomoniktir
3. DNA sentez bozuklukları
- klasik megaloblastik anemilerin karakteristik özelliğidir
- anormal derecede büyük hücreler oluşur (dev megakaryositler)
- sıklıkla MCV>100
- nükleostoplazmik dissosiasyon (vitamin B12 ve folik asit eksikliğinde görülür. Kemik iliği mavi görünür)
Etiyoloji:
- En sık vitamin B12 veya folat eksikliği sonucu oluşurlar
- İlaca bağlı DNA sentez bozukluğu (metotreksat, trimetoprim, primetamin fenitoin) megaloblastik değişiklikler olmaksızın makrositozun görüldüğü durumlar
1. Karaciğer hastalığı
2. Hipotiroidi
3. Akut hemoliz
(Cevap C)

Soru: Akut abdomen düşünülen bir hastada tanıya yönelik ilk öncelikle istenmesi gereken radyolojik tetkik hangisidir? (Eylül 2001)
a. Ayakta ve yatarak direk batın grafisi
b. Batın tomografisi
c. Batın MRI
d. Baryumlu kolon grafisi
e. Baryumlu ösefagus mide duodenum grafisi

Direkt radyografiler ince ve kalın bağırsaklarda gaz dağılımını gösterirler. Ayakta çekilen grafilerde dilate bağırsakların hava sıvı seviyelerinin görülmesi intestinal obstrüksiyon tanısına yardımcı olur. Karaciğer, dalak ve böbrek gibi yumuşak dokular ana hatlarıyla görülebilir. Pankreas, kan damarları ve lenf nodlarındaki kalsifikasyonlar görülebilir. Abdominal radyografi gastrointestinal kanamalı vakalarda yardımcı değildir. Perforasyon varlığında ayakta çekilen göğüs radyogra-fisinde subdiyafragmatik serbest hava tesbit edilebilir. Plevral efüzyon gibi beklenmedik pulmoner problemlerde de yardımcı olur. Akut karın düşünülen hastalarda ilk yapılması gereken ayakta ve yatarak direkt batın grafisidir.
(Cevap A)